導語：產(chǎn)后出血風險管理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2015年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為275000例，其中34%為出血所致［1］。到目前為止，產(chǎn)后出血的定義仍未完全統(tǒng)一［2］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）將產(chǎn)后出血定義為無論何種分娩方式，分娩后24h內(nèi)累積失血≥1000mL或失血伴有低血容量的癥狀和體征。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將產(chǎn)后出血定義為分娩后24h內(nèi)出血≥500mL，嚴重產(chǎn)后出血為出血量≥1000mL，大量的、危及生命的產(chǎn)后出血為短時間內(nèi)出血量大于2500mL或出現(xiàn)低血容量性休克。昆士蘭臨床指南以及我國的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)者≥1000mL。根據(jù)發(fā)生時間不同，產(chǎn)后出血可分為原發(fā)性（早期，分娩24h內(nèi)）和繼發(fā)性（晚期，分娩24h后至12周）產(chǎn)后出血。

1產(chǎn)后出血的病因

產(chǎn)后出血的常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。在評估患者出血時，“4T”是一種很好的記憶方式，包括張力（Tone）、損傷（Truma）、組織（Tissue）和凝血（Thrombin），見表1。不正常的子宮張力（子宮收縮乏力）占產(chǎn)后出血原因的70%~80%，需要首先考慮。損傷主要指裂傷、血腫或子宮破裂。胎盤組織殘留可通過超聲來進行診斷，通過產(chǎn)后清宮予以處理。凝血則是提醒需要監(jiān)測患者的凝血功能，如有異常需要及時補充凝血因子或纖維蛋白原等物質(zhì)。此外，隨著我國二孩政策的放開以及剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等因素已經(jīng)成為產(chǎn)后大出血、大量輸血的重要因素。

2產(chǎn)后出血的管理流程

產(chǎn)后出血搶救失敗導致死亡的主要原因包括：低估出血量而導致治療延誤、缺乏血制品、缺乏治療方案、缺乏知識和訓練、多學科溝通不足以及缺乏有效的組織管理［3-4］。同濟大學附屬第一婦嬰保健院段濤教授曾將其歸納為兩個方面：太晚（Toolate）和太少（Toolittle），即發(fā)現(xiàn)太晚、處理太晚、呼叫太晚、輸血太晚、子宮切除的時機選擇太晚；血容量補充太少、宮縮藥物實際使用太少以及血制品使用太少。事實上，約90%產(chǎn)后出血導致的死亡是可以預防的［5］，而預防產(chǎn)后出血的流程模式（Protocoldrivenmodels）可以有效改善產(chǎn)后出血患者的預后，降低重癥監(jiān)護室住院率及輸血率［6］。世界各國均了產(chǎn)后出血的管理流程。歐洲的德國、奧地利、瑞士3國（D-A-CH）在2014年聯(lián)合了一個產(chǎn)后出血的應急管理流程［7］，該流程涵蓋4步：第1步是識別產(chǎn)后出血，查找原因，積極應用促進宮縮的藥物，此環(huán)節(jié)主要由產(chǎn)科醫(yī)生參與，過程不超過30min；當持續(xù)出血但血流動力學穩(wěn)定時進入第2步，在尋找出血原因、對癥處理的基礎上應積極預防凝血功能障礙，該步驟應包括麻醉醫(yī)生的參與，聯(lián)系手術室或轉(zhuǎn)入更高級別的醫(yī)院，同樣不超過30min；當發(fā)生嚴重的大出血或失血性休克表現(xiàn)時進入到第3步，該步驟的目的是穩(wěn)定循環(huán)以及積極糾正凝血功能障礙和貧血，該步驟應由產(chǎn)科專家、麻醉師等共同參與；當出血持續(xù)不緩解時進入第4步，該步驟需多學科協(xié)作，首要任務是止血、穩(wěn)定血流動力學，隨后考慮介入治療、血管結(jié)扎或子宮切除術。我國2014年出臺的《產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）》中根據(jù)出血量分為預警線、處理線、危重線，涵蓋三級急救處理流程，為臨床實踐提供了針對性的指導［8］。2015年，美國國家孕產(chǎn)婦安全合作組織（Na⁃tionalPartnershipforMaternalSafety，NPMS）了產(chǎn)后出血的處理指南［9］，并推薦所有的分娩機構(gòu)均應根據(jù)自己的情況建立符合當?shù)厍闆r的產(chǎn)后出血管理方案，見表2。在這份針對產(chǎn)后出血的管理方案中，涵蓋了準備（Readiness）、識別和防范（Recog⁃nitionandprevention）、應對（Response）、上報和系統(tǒng)學習（Reportingandsystemslearning）4個部分（4R）和13條建議。在這些建議中，有一半以上是對分娩機構(gòu)在搶救物品準備、應急反應團隊建立、多學科合作、人員培訓、病例討論與回顧、上報流程等方面的指導，對于每所分娩機構(gòu)都應建立完善的產(chǎn)后出血管理制度。

3建立分級預警系統(tǒng)

傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血預警系統(tǒng)多基于出血量和臨床癥狀，上文亦提到了歐洲和美國的預警系統(tǒng)。我國各地、各大醫(yī)院也報道了根據(jù)自身條件所建立的分級預警系統(tǒng)［10-11］，將危險程度用不同顏色區(qū)分，規(guī)定了不同預警程度所需參加的人員、具體職責、具體搶救流程等，這些預警系統(tǒng)均降低了嚴重出血的發(fā)生率和輸血量，改善了臨床預后。但是需要注意的是，出血的估計往往是不足的，而血紅蛋白或紅細胞壓積的改變往往在急性出血后4h才會下降，產(chǎn)后48~72h才會達到變化的峰值［12］，因此用實驗室指標來判斷出血量往往存在滯后問題。另外，對于健康的年輕女性來說，在急性出血之初的生命體征改變往往也是輕微的，因此根據(jù)心率或血壓的改變來判斷出血量也會存在估計不足的情況。正因如此，對于高?；颊叩娘L險評估尤為重要，而對產(chǎn)后出血的早期識別則是出血搶救的關鍵。

4產(chǎn)后出血的風險評估

雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生常常是不可預測的，但確定產(chǎn)后出血的危險因素可以幫助提高準備程度，加強監(jiān)測，提早識別，增加預防措施，并為團隊開展早期、積極的出血反應做好準備［13］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會列出產(chǎn)前產(chǎn)時的高危因素（表3），并提出可應用風險評估工具來預測產(chǎn)后出血的發(fā)生［14］?；颊哐汗芾?、止血和血栓進展網(wǎng)絡（NA⁃TA）共識中列出一些高危因素及OR值，其中多胎妊娠（OR2.3~4.7）、產(chǎn)后出血病史（OR3.3）、絨毛膜羊膜炎（OR2.5）、陰道助產(chǎn)（OR2.3）、產(chǎn)時剖宮產(chǎn)（OR1.7~3.6）、巨大兒（OR1.7~3.5）均為風險較高的因素，建議對具有高危因素的患者進行預防干預［15］。昆士蘭指南中同樣列出數(shù)條高危因素，除以上所列出的以外，還包括高齡（≥35歲，OR2.0）、肥胖（BMI≥30，OR1.38）、貧血（Hb≤90g/L，OR4.11）、輔助生殖（IVF/ICSI，OR2.92）、妊娠期糖尿?。∣R1.56）、引產(chǎn)（OR1.17）、第二產(chǎn)程延長（OR1.9）、第三產(chǎn)程延長（OR3.59）［16］。同時，對于產(chǎn)后出血的風險因素應該在不同時間點進行多次評估。美國NPMS建議應該在產(chǎn)前、入院時、分娩及產(chǎn)后分別進行評估，以及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的高危人群。美國加州孕產(chǎn)婦質(zhì)量護理合作組織（CaliforniaMaternalQualityCareCol⁃laborative，CMQCC）將入院時的評估進行了細化，針對不同危險程度的患者進行有針對性的準備（表4）［17］。

5建立產(chǎn)后出血應急團隊

需要特別強調(diào)的是，產(chǎn)后出血可以發(fā)生在任何一名孕產(chǎn)婦身上。研究表明，僅有小部分產(chǎn)前有出血風險因素的孕產(chǎn)婦會發(fā)生產(chǎn)后出血，但許多沒有出血風險因素的孕產(chǎn)婦也會發(fā)生產(chǎn)后出血［18］。因此，應對產(chǎn)后出血，評估每名孕產(chǎn)婦出血風險雖是必要的組成部分，但最為重要的是要建立一支訓練有素、經(jīng)驗豐富、配合默契的搶救團隊。團隊成員應包括：母胎醫(yī)學專家、麻醉專家、新生兒科專家、婦科專家、普外和泌尿外科專家、影像學專家、重癥監(jiān)護專家，以及血庫和護理人員，并根據(jù)醫(yī)院自身條件“量身定做”一套產(chǎn)后出血搶救策略，在臨床實踐中不斷地吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，完善和豐富治療方案。唯有此，才能在產(chǎn)科臨床工作中臨危不懼，反應及時，應對“瞬息萬變”的產(chǎn)后出血。雖然藥物和技術都在不斷發(fā)展，但產(chǎn)后出血仍然是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的重要原因之一。任何一所醫(yī)療機構(gòu)都應做好出血搶救車的準備，建立完善的產(chǎn)后出血應急預案，對每一名孕婦從妊娠之初就要進行出血的風險評估。及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血是搶救的關鍵，而根據(jù)處理流程進行分級管理，包括輸血流程和藥物選擇；提高技術熟練度，包括宮腔填紗、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合、子宮切除術等手術操作，可有效減少不良結(jié)局的發(fā)生。而針對不同產(chǎn)后出血的病例討論制度、臨床醫(yī)生對于知識的掌握和更新、管理層對于模擬培訓制度的建立，都可以提高產(chǎn)后出血的救治成功率，避免以往錯誤的再次發(fā)生。最后，引用段濤教授對產(chǎn)后出血處理成功的總結(jié)：診斷一定要有預判，處理永遠要提早一步［19］。

作者:楊怡珂 漆洪波 段濤 單位:重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科