導(dǎo)語：護理文件數(shù)字化系統(tǒng)應(yīng)用探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要護理文件書寫是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，要求較高。手工書寫文本形式復(fù)雜，重復(fù)抄寫量大，差錯率較高。計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用，使護理文書表格資料的數(shù)字化管理成為現(xiàn)實，具有簡便、快捷、經(jīng)濟、實用等優(yōu)點，能有效地提高護理文件書寫質(zhì)量，減少文本抄寫工作量，將護士從繁瑣的非護理工作中解放出來，因而，研制和開發(fā)護理文書表格應(yīng)用軟件具有重要的現(xiàn)實意義。

PracticalSignificanceofApplyingNursingDocumentsDigitizingSystem

WuLandi,WangJiebin

(FirstMilitaryMedicalUniversity,Guangdong510515China)

AbstractNursingdocumentswritingisanimportantcontentofhospitalqualitativemanagement.But,hand-writingversioncomplicatedinformandwithlargeamountofrewrite,whichhadhigherrateofspellingmistakes.Applyingofcomputernetworkinhospitalshasmadedigitizedmanagementofdocumentsandformdatacometrue.Ithasadvantagesofsimple,fast,economicalandpractical.Itcanenhancewritingqualitiesofnursingdocumentseffectivelyanddecreasetheamountofrewritedocuments.Itcanliberatenursesfromtediousnon-nursingwork.Therefore,tostudyanddevelopsoftwareappliedonnursingdocumentsandformhaveimportantsignificance.

KeywordsNursingdocumentsInformationdigitizingsystemQualitymanagement

護理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，是反映住院病人病情發(fā)展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，包括病人的基本情況、主訴、病史、病情的動態(tài)變化、治療計劃以及所采取的護理措施，也是病人住院費用的原始憑證以及某些具有法律效應(yīng)的文件，同時也是臨床教學和科研的重要資料。綜合醫(yī)院常用的護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、重癥護理記錄單和病室報告等。

1護理文件書寫現(xiàn)狀

護理文件書寫是護士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護士的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、文字書寫能力等綜合素質(zhì)，而且在一定程度上反映醫(yī)院護理工作水平［1］。護理文件書寫質(zhì)量是考核臨床護理工作質(zhì)量的重要指標，《全國綜合醫(yī)院管理標準》對護理文書書寫質(zhì)量標準有明確的規(guī)定，并作為醫(yī)院等級評審不可缺少的內(nèi)容之一。因此，各級醫(yī)院護理部都非常重視護理文件的書寫質(zhì)量，要求每個護士認真、正確地書寫護理文件。

目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的護理文書信息表達和存儲形式仍然是文字與紙張，長期以來繁雜的手工抄寫過分強調(diào)形式上的統(tǒng)一［2］。但在重癥監(jiān)護病房中，護士既要按時執(zhí)行醫(yī)囑，又要作詳細記錄，還要注意表格的書寫要求，越是危重病例，其記錄內(nèi)容越復(fù)雜，書寫量也越大，這難免出現(xiàn)個別字跡不整或內(nèi)容欠規(guī)范而需要重抄，既耗費了護理人員大量的精力和工作時間，又使護理記錄失去原始資料的真實性和可靠性。

現(xiàn)代護理模式要求護士在思想觀念和行動上處處為病人著想，緊緊圍繞滿足病人的需求設(shè)計工作程序和質(zhì)量標準，病房床位與護理人員之比不少于1∶0.4，護理人員按職稱上崗，確保床旁護理工作時間，以提高整體護理質(zhì)量。為此，必須簡化傳統(tǒng)的非護理工作程序，將護士從非直接護理工作中解放出來，并還給病人；改進護理文件書寫方式，提高文字工作效率，以保證和推行系統(tǒng)化整體護理的開展。

2護理文件數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用

近幾年來，計算機多媒體和局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，使得一些醫(yī)院的護士工作臺上出現(xiàn)了電腦。世界級優(yōu)秀的文字和數(shù)據(jù)庫處理軟件的問世，為護理文件信息數(shù)字化管理提供了技術(shù)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的護理工作模式將受到計算機技術(shù)的沖擊和挑戰(zhàn)。護理文件信息數(shù)字化是指一切護理文件信息通過計算機來表達，通過網(wǎng)絡(luò)來轉(zhuǎn)送。換句話說，即護理文件無紙化。通過計算機輸入和輸出病人的生命體征監(jiān)測值、轉(zhuǎn)抄和發(fā)送醫(yī)囑、記載危重病人病情變化并及時通知醫(yī)生或向下一班護士交接班等［3］。護理文件信息數(shù)字化使護理文件的處理工作變得簡單化，文本質(zhì)量改善，差錯發(fā)生率降低，書寫效率大大提高，同時為護理工作的開展注入了新的內(nèi)容，促進了護理工作向科學化和規(guī)范化方向發(fā)展。計算機技術(shù)與護理工作的結(jié)合引起的傳統(tǒng)護理工作和護理工作制度的變革［4］，將有助于改變護士的思維結(jié)構(gòu)，促進護理隊伍整體素質(zhì)的提高，幫助護士真正實現(xiàn)“以人為中心”的護理工作宗旨。如由電子工業(yè)部、衛(wèi)生部和國家“三金”工程領(lǐng)導(dǎo)小組立項的國家“八五”科技攻關(guān)重點項目“金衛(wèi)工程”開發(fā)的“軍衛(wèi)1號工程”，即醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)，經(jīng)過多年的開發(fā)研制，已于1997年8月開始在軍隊部分醫(yī)院試運行，其中的病房護士工作站子系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心部分，是病人信息的基本來源，包括醫(yī)囑處理、病人基本信息、病房入出轉(zhuǎn)處理等內(nèi)容，基本實現(xiàn)了在病房中病人信息管理所需的多種要求，即病人信息、醫(yī)囑、床位、擺藥、出院通知、查詢、維護、幫助功能［5］。實踐證明，推廣和應(yīng)用病房護士工作站子系統(tǒng)能引起醫(yī)院病房護理工作內(nèi)容的深刻變化，給護理工作帶來巨大的效益，有重要的現(xiàn)實意義［2］。

3護理文件數(shù)字化系統(tǒng)存在的問題

由于護理文件的形式復(fù)雜，涉及到文字、圖形和表格等多種類型，且需要彩色印制效果，硬件要求高。目前開發(fā)的軟件僅限于醫(yī)囑的輸入、輸出、出入院病人的一般信息以及病人住院費用的管理，而真正能夠解決護理問題的簡便、快捷、經(jīng)濟、實用的護理文件表格應(yīng)用軟件則較少。因此，研制和開發(fā)適合于護理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實意義。

參考文獻

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